OCFS-4584 Форма заявления в Ссудный фонд по закупке оборудования для инвалидов

OCFS-4584 (10/2013)

ШТАТ НЬЮ-ЙОРК

УПРАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ

Комиссия по делам слепых

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Ссудный фонд по закупке оборудования для инвалидов

(Напечатать или заполнить печатными буквами)

*Внимательно прочтите инструкции на обратной стороне этой формы. Если соответствующие разделы не будут заполнены, данное заявление может быть отклонено.

РАЗДЕЛ I-A

1. Раздел I-A должен быть заполнен лицом, которое несет финансовую ответственность по ссуде и в связи с этим является ссудозаявителем.

Отметьте соответствующий пункт ниже, указывающий на то, что ссудозаявитель является:







9.


РАЗДЕЛ I-B

Раздел I-B должен быть заполнен, если вы отметили пункт B, C, D, E или F в Разделе I-A выше. Если это так, внесите ниже сведения о лице, имеющем инвалидность. Если в Разделе I-A выше вы отметили пункт A, не заполняйте данный раздел.

РАЗДЕЛ II

РАЗДЕЛ III

Данный раздел заполняется Поставщиком оборудования

ТИП ОБОРУДОВАНИЯ

 

РАЗДЕЛ IV

Данный раздел заполняется врачом

Я подтверждаю, что имеет инвалидность, соответствующую определению Раздела 292 Закона штата Нью-Йорк «Об органах исполнительной власти». (См. Раздел IV на обратной стороне)

РАЗДЕЛ V

53. Размер ссуды: (Примечание: Запрашиваемая ссуда должна быть не меньше 500 долларов и не больше 4000 долларов. См. Раздел V на обратной стороне).

РАЗДЕЛ VI

Распечатайте 3 копии данного заявления, одну из которых оставьте у себя. Две копии отправьте на следующий адрес:

NYS Commission for the Blind,

OCFS Central Office,

52 Washington Street, South Building, Room 201,

Rensselaer, N.Y. 12144

(Две копии отправьте - NYS Commission for the Blind; сохраните одну копию - Ваш экземпляр)


ИНСТРУКЦИИ

Введение

Ссудный фонд по закупке оборудования для инвалидов — это программа, в рамках которой для закупки необходимого инвалидам оборудования, позволяющего им преодолевать препятствия, мешающие в повседневной жизни или в трудовой деятельности после прохождения реабилитации, предлагаются ссуды с низкой процентной ставкой. Размер запрашиваемой ссуды должен быть в диапазоне от 500 до 4000 долларов. Фонд был организован для оказания помощи соответствующим критериям жителям штата Нью-Йорк, имеющим инвалидность, в приобретении необходимого оборудования, которое они не смогли бы приобрести другим путем. Ссуда может быть предоставлена либо непосредственно инвалиду, либо его родителю, супругу, законному опекуну, лицу, совместно проживающему с данным инвалидом, или другому близкому человеку.
Необходимое оборудование — это оборудование, помогающее инвалиду преодолевать барьеры, связанные с инвалидностью, в повседневной жизни или в трудовой деятельности после прохождения реабилитации. Ниже приводятся примеры оборудования, подпадающего под эту категорию: протезы, пандусы, лифты для подъема инвалидной коляски в машину, телекоммуникационные устройства для глухих и слабослышащих и устройства, позволяющие слепым или слабовидящим распознавать печатные материалы. (Это не исчерпывающий список: требованиям данной программы могут соответствовать и другие типы оборудования).
Инвалид — это лицо, об инвалидности которого имеется заключение лицензированного штатом Нью-Йорк врача или психолога.

Обзор инструкций
Разделы I-A, II, V и VI заполняются ссудозаявителем. В Раздел I-B также должна быть внесена информация об инвалиде, если он/она не является ссудозаявителем, указанным в Разделе I-A.
Раздел III заполняется поставщиком оборудования. Раздел IV заполняется врачом или психологом, имеющим лицензию штата Нью-Йорк.
ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАЯВЛЕНИЯ, НЕ СОДЕРЖАЩИЕ ИНФОРМАЦИИ, ДОСТАТОЧНОЙ ДЛЯ ПРИЗНАНИЯ ПРАВА ЗАЯВИТЕЛЯ НА УЧАСТИЕ В ПРОГРАММЕ, ИЛИ УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ОТСУТСТВИЕ У ЗАЯВИТЕЛЯ ТАКОГО ПРАВА, БУДУТ ВОЗВРАЩЕНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ КРЕДИТНЫМ АДМИНИСТРАТОРОМ С ОБЪЯСНЕНИЕМ ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРОЙ ЗАЯВЛЕНИЕ БЫЛО ОТКЛОНЕНО.

Специальные инструкции по разделам

I-A Раздел I-A должен заполняться лицом, которое будет нести финансовую ответственность за ежемесячные выплаты по возврату ссуды. Этим лицом может быть сам инвалид или его родитель, супруг, законный опекун, лицо, совместно проживающее с данным инвалидом, или другой близкий человек. Если степень родства заявителя и инвалида не соответствует ни одной из категорий, перечисленных в пунктах B-E, отметьте пункт F и опишите степень родства или взаимоотношений. (Если лицо, имеющее инвалидность, младше восемнадцати лет, то данное заявление на получение ссуды должно быть заполнено и подписано родителем или законным опекуном, который и будет являться ссудозаявителем).
В поле № 6 следует вписать номер социального обеспечения ссудозаявителя. Это ускорит процесс обработки заявления служащими Управления. Эта информация также используется в случае необходимости сбора денежных средств, подлежащих выплате. Однако предоставление номеров социального обеспечения не является обязательным требованием для принятия заявления.
В поле № 8 впишите номер домашнего телефона заявителя или номер телефона, по которому можно связаться с заявителем. При отсутствии телефонного номера, по которому можно связаться с заявителем, впишите «нет».

I-B Раздел I-B должен содержать информацию об инвалиде, если он/она не является ссудозаявителем, указанным в Разделе I-A. Если данный инвалид является ссудозаявителем, не заполняйте этот раздел.
В поле № 21 следует вписать номер социального обеспечения инвалида. Если инвалид не имеет номера социального обеспечения, впишите «нет».
При заполнении полей № 23-28, если адрес инвалида совпадает с адресом ссудозаявителя, указанного в Разделе I-A, впишите «тот же» в поле № 23.

II Раздел II должен заполнять ссудозаявитель, который должен дать конкретные ответы на каждый из трех вопросов о форме инвалидности. Если места недостаточно, приложите дополнительный лист.

III Раздел III должен быть заполнен и подписан поставщиком оборудования, который продаст это оборудование ссудозаявителю. Поставщиком может быть фирма или корпорация, осуществляющая коммерческую деятельность в штате Нью-Йорк.
• Общее и/или фирменное название
• Описание в случае, если общее или фирменное название не содержит достаточно сведений
• Номер модели, в случае необходимости
• Стоимость (включая налог с продаж)
При необходимости можно приложить буклеты по продукции.

IV Раздел IV должен быть заполнен и подписан врачом или психологом, имеющим лицензию на практику в штате Нью-Йорк; здесь должно содержаться заключение врача или психолога об инвалидности. В Разделе 292 Закона штата Нью-Йорк «Об органах исполнительной власти» термин «инвалидность» означает физическое, умственное или эмоциональное нарушение, являющееся результатом анатомического, психологического или неврологического состояния, которое препятствует нормальному функционированию организма и может быть подтверждено приемлемыми с медицинской точки зрения методами клинической или лабораторной диагностики.

V Раздел V заполняется ссудозаявителем. Выплаты по ссуде могут выражаться в суммах в диапазоне от 500 до 4000 долларов. Например, если данное оборудование стоит 4600 долларов, то запрашиваемая ссуда должна составлять 4000 долларов, а оставшиеся 600 долларов должны быть внесены из личных средств заявителя.

VI Раздел VI должен содержать подпись ссудозаявителя и дату. Подтверждение ссудозаявителя включает заявление о его/ее попытках получить указанное оборудование из других источников. К таким источникам, среди прочего, могут относиться следующие: другие источники получения кредита, программы на уровне штата или федеральные программы социальной помощи и восстановления трудоспособности, а также программы частной помощи.