OCFS-4584-IT (10/2013)

STATO DI NEW YORK

UFFICIO PER I MINORI E LE FAMIGLIE

Commissione per i ciechi civili

MODULO DI RICHIESTA

Fondo di credito per l'acquisto di attrezzature per disabili

(Scrivere al computer o in stampatello)

*Leggere attentamente le istruzioni sul retro di questo modulo. La mancata compilazione delle sezioni appropriate può comportare il respingimento della richiesta.

SEZIONE I-A

1. La sezione I-A deve essere compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria del prestito e che, pertanto, sarà considerata il richiedente il prestito.

Selezionare in basso la casella con cui si dichiara specificamente che il richiedente è il:
A Disabile
B Genitore
C Coniuge
D Tutore legale
E Parente che convive con il disabile (Indicare il rapporto di parentela) ad es., figlio, figlia, fratello, ecc.
F Altro
2. Cognome 3. Nome 4. Iniziale secondo nome

5. Data di nascita 6. Numero di previdenza sociale
7. Indirizzo 8. Telefono abitazione:

9. Sesso: Uomo Donna 10. Reddito familiare totale $ 11. Città

12. Contea 13. Stato 14. Codice postale

15. Generalità, indirizzo e numero telefonico del parente più prossimo non convivente

16. Rapporto di parentela

SEZIONE I-B

La sezione I-B andrà compilata se sono state selezionate le caselle B, C, D, E o F della sezione I-A precedente. In tal caso, fornire informazioni particolareggiate sulla persona disabile. Se è stata selezionata la sola casella A nella sezione I-A precedente, lasciare vuota questa sezione.

17. Cognome: 18. Nome 19. Iniziale secondo nome

20. Data di nascita 21. Numero di previdenza sociale

22. Indirizzo 23. Num. telefono:

25. Città 26. Contea 27. Stato 28. Codice postale

SEZIONE II

29. Tipo e descrizione della disabilità:

30. Descrizione della barriera da superare:

31. Quale sussidio fornirà l'acquisto proposto per il superamento di tale barriera?

SEZIONE III

La compilazione di questa sezione spetta al fornitore delle attrezzature

32. Descrizione/preventivo del fornitore (Scrivere al computer o in stampatello)

Marca Numero di modello Stima dei costi (tasse incl.)$

TIPO DI ATTREZZATURA

33. Nome del fornitore 34. Indirizzo

35. Città 36. Stato 37. Codice postale 38. Numero di telefono

39. Firma del fornitore Data:

SEZIONE IV

La compilazione di questa sezione spetta al medico curante

41. Certificazione del medico curante (Scrivere al computer o in stampatello)

Certifico che è affetto/a da disabilità così come definito nella sezione 292 della New York State Executive Law. (Vedere la sezione IV sul retro)

42. Diagnosi, descrizione della disabilità e limitazioni funzionali:

43. Quale sussidio fornirà l'acquisto proposto al/la paziente:

44. Nome del medico: 45. Numero di licenza:

46. Indirizzo: 47. Città 48. Stato: 49. Codice postale:

50. Num. telefono: 51. Firma del medico: 52. Data:

SEZIONE V

53. Importo del credito: (Nota: l'importo del credito richiesto non dovrà essere inferiore a $500 né superiore a $4.000. Vedere la sezione V sul retro.)

Importo del credito richiesto: $

SEZIONE VI

54. Certificazione del richiedente il prestito: Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci previste dalle leggi degli Stati Uniti d'America e dello Stato di New York, certifico che, per quanto di mia conoscenza, le informazioni contenute in questa richiesta sono veritiere e corrette, che è stato eseguito ogni tentativo di ottenere l'attrezzatura descritta attraverso altre forme di assistenza (vedere la sezione VI sul retro) e che la persona disabile identificata in alto non risulta aver diritto a né può ottenere tale assistenza. Vi autorizzo a discutere la mia richiesta con le parti negoziali e con i fornitori delle attrezzature richieste, se necessario, e inoltre a utilizzare le informazioni per facilitare la ricerca statistica e le attività di verifica necessarie per assicurare l'integrità e il miglioramento del programma. Il N.Y.S. Office of Children and Family Services ha il diritto di richiedere la verifica dell'inabilità del richiedente ad ottenere i finanziamenti da altre fonti.

55. Firma del richiedente il prestito: 56. Data:

Stampare 3 copie, conservare una copia della richiesta per riferimento futuro. Spedire due copie a mezzo posta al seguente indirizzo:

NYS Commission for the Blind,

OCFS Central Office,

52 Washington Street, South Building, Room 201,

Rensselaer, N.Y. 12144

RISERVATO ALL'OCFS:

Date Received: Date Approved: Date Rejected:

(Spedire 2 copie a mezzo posta a NYS Commission for the Blind; Conservare una copia per riferimento futuro)

ISTRUZIONI

Introduzione

Il Fondo di prestito per l'acquisto di attrezzature per disabili (Equipment Loan Fund for the Disabled) è un programma che offre prestiti a interessi contenuti per l'acquisto di attrezzature essenziali necessarie per consentire ai disabili di superare le barriere nella vita quotidiana o per il ripristino funzionale a seguito di terapia riabilitativa ad opera di personale professionale. Le richieste di prestito possono essere presentate per importi compresi tra $500 e $4000. Il fondo è stato istituito per aiutare i residenti disabili dello Stato di New York aventi diritto a ottenere le attrezzature essenziali che altrimenti non avrebbero potuto permettersi. I prestiti vengono messi direttamente a disposizione della persona disabile o del suo genitore, coniuge, tutore legale o parente convivente oppure di un altro soggetto pertinente.
Per attrezzature essenziali si intendono le attrezzature in grado di assistere il disabile nel superamento delle barriere nella vita quotidiana legate alla propria condizione, oppure nel ripristino funzionale a seguito di terapia riabilitativa ad opera di personale professionale. Di seguito sono indicati alcuni esempi di attrezzature che rientrano in questa categoria: protesi ortopediche, rampe, sedie a rotelle, sollevatori di sedie a rotelle per auto, dispositivi di telecomunicazione per sordi e ipoudenti e dispositivi di supporto alla lettura di materiale stampato per ciechi e ipovedenti (questo elenco non è esaustivo; in questo programma possono essere riconosciuti anche altri tipi di attrezzature).
Un disabile è una persona che è stata riconosciuta come tale da un medico o psicologo qualificato dello Stato di New York.

Istruzioni generali
Le sezioni I-A, II, V e VI vanno compilate dal richiedente il prestito. Compilare anche la sezione I-B con le informazioni sul disabile se questo non è il richiedente identificato nella sezione I-A.
La sezione III va compilata dal fornitore delle attrezzature. La sezione IV va compilata da un medico o psicologo qualificato dello Stato di New York.
NOTA: LE RICHIESTE CONTENENTI INFORMAZIONI INSUFFICIENTI A DETERMINARE L'IDONEITÀ DEL RICHIEDENTE O DA CUI RISULTA L'INIDONEITÀ DEL RICHIEDENTE SARANNO RESPINTE DALL'AMMINISTRATORE DEI PRESTITI E CORREDATE DI UNA DESCRIZIONE DEL MOTIVO DEL RESPINGIMENTO.

Istruzioni specifiche per sezione

I-A La sezione I-A va compilata dalla persona cui spetta la responsabilità finanziaria dell'erogazione della rata mensile del prestito. Questa persona può essere il disabile oppure il suo genitore, coniuge, tutore legale o parente convivente oppure un altro soggetto pertinente. Se il rapporto di parentela del richiedente con il disabile non è descritto da nessuna delle categorie nelle caselle da B a E, selezionare la casella F e indicare il tipo di rapporto (se il disabile è minorenne, la richiesta andrà compilata da un genitore o dal tutore legale, il quale diventerà pertanto il richiedente il prestito).
Nella casella (6) va inserito il numero di previdenza sociale del richiedente il prestito. Questa informazione permetterà all'ufficio di evadere la richiesta e sarà utilizzata anche nel caso in cui fosse necessario recuperare gli importi dovuti. L'indicazione del numero di previdenza sociale non è tuttavia obbligatoria per l'accettazione della richiesta.
Nella casella (8) inserire il recapito telefonico dell'abitazione del richiedente o un altro numero telefonico a cui può essere contattato. Se il richiedente non dispone di alcun recapito telefonico, inserire "none".

I-B Compilare la sezione I-B con le informazioni sul disabile se questo non è il richiedente identificato nella sezione I-A. Se il disabile è anche il richiedente, lasciare vuota questa sezione.
Nella casella (21) va inserito il numero di previdenza sociale del disabile. Se il disabile non dispone di alcun numero di previdenza sociale, inserire "none".
Nelle caselle (23-28), se l'indirizzo del disabile è lo stesso del richiedente il prestito indicato nella sezione I-A, scrivere "same" nella casella (23)

II La sezione II va compilata dal richiedente il prestito che dovrà fornire risposte specifiche a ciascuna delle tre domande riguardanti la disabilità. Se lo spazio fosse insufficiente, allegare un altro foglio.

III La sezione III va compilata e firmata dal fornitore che venderà le attrezzature al richiedente il prestito. Il fornitore dovrà essere una ditta o una società che esercita nello stato di New York. Sono obbligatorie le informazioni seguenti:
• Nome generico del prodotto e/o marca
• Descrizione, se le informazioni fornite dal nome generico o dalla marca fossero inadeguate
• Numero di modello, se applicabile
• Costo (comprensivo di imposta sulle vendite)
È possibile allegare anche gli opuscoli del prodotto, se disponibili.

IV La sezione IV va compilata e firmata da un medico o psicologo qualificato ad esercitare nello Stato di New York che certifica la disabilità del soggetto. Secondo la sezione 292 della New York State Executive Law, con il termine "disabilità" si identifica una menomazione fisica, mentale o sanitaria derivante da condizioni anatomiche, fisiologiche o neurologiche che impediscono l'esercizio di una normale funzionalità corporea e che possono essere dimostrate da tecniche diagnostiche cliniche o di laboratorio accettate da un punto di vista medico.

V La sezione V va compilata dal richiedente il prestito. Le erogazioni del prestito possono essere per importi in dollari compresi tra un minimo di $500 e un massimo di $4.000. Ad esempio, se una parte dell'attrezzatura costasse $4600, l'importo del prestito richiesto sarebbe di $4.000, mentre i rimanenti $600 sarebbero a carico delle risorse finanziarie personali del richiedente.

VI La sezione VI va compilata dal richiedente il prestito, apponendo la propria firma e la data. La certificazione del richiedente comprende una dichiarazione del tentativo di ottenere le attrezzature descritte attraverso altre forme di assistenza. Tali forme di assistenza includono, a titolo esemplificativo ma non limitativo: altre fonti di credito, programmi federali e statali di assistenza pubblica e riabilitazione professionale e programmi di assistenza privati.