OCFS-3446-IT (Rev 10/2013)

STATO DI NEW YORK

UFFICIO PER I SERVIZI A MINORI E FAMIGLIE

Commissione per i ciechi civili

RILASCIO DI INFORMAZIONI RISERVATE

Nome dell'utente:

Numero di identificazione:

Con la presente autorizzo la Commissione per i ciechi civili dello Stato di New York (New York State Commission for the Blind, NYSCB) a ottenere o rilasciare le informazioni seguenti in quanto necessarie per la pianificazione e la fornitura efficace di servizi di riabilitazione professionale a mio vantaggio. Potrò cambiare idea circa il rilascio di queste informazioni, ad eccezione delle misure già adottate in virtù della mia autorizzazione, comunicando per iscritto alla NYSCB la mia intenzione di non divulgare ulteriori informazioni. La mia autorizzazione al rilascio o all'ottenimento di queste informazioni è valida solo fino al e non potrà protrarsi oltre un anno dalla data della firma del presente modulo. Questa autorizzazione inoltre cesserà nel momento in cui la mia pratica sarà chiusa dalla NYSCB.

Tipo di informazioni:

Scopo e motivo per cui sono richieste:

Persona che rilascia le informazioni:

Titolo:

Nome: Cognome:

Indirizzo:

Città: Stato: Codice postale:

Agenzia:

Persona che riceve queste informazioni:

Titolo:

Nome: Cognome:

Indirizzo:

Città: Stato: Codice postale:

Agenzia:

Comprendo che le informazioni specificate sono confidenziali e riservate e ad uso esclusivo di quelle persone e agenzie o dei dipendenti delle strutture coinvolte nel mio programma di riabilitazione.

Firma dell'utente: Data: